Día 1: Onocko Campos - Salud Colectiva y Psicoanálisis

Primer día en el Blog de motivación para estudiar los infinitos textos para el examen de Residencia (¿o resiliencia?).

Básicamente explica que trabajar con poblaciones "vulnerables" (si digo "riesgo" me pega Onocko) hace que los equipos de trabajo se se 'enfermen' si no hacen cierta terapéutica de su propio dolor. También dice que hay que fomentar las potencialidades y responsabilizarse y responsabilizar a los "usuarios" del sistema de salud. Contemplar el caso por caso y luchar contra la hegemonía biomédica, sus estadísticas de riesgo pero sin irse al extremo de la especulación y subjetividad absurda. No hacer asistencialismo ni paternalismo, pero tampoco caer en desasistencia. Eso es lo que me acuerdo ahora. ¿Comentarios?

Acá dejo el resúmen que son más bien recortes (me quedo casi la mitad del texto, así que es bastante largo).

Es interesante el tema, recomiendo leerlo.

Autores: Rosana Onocko Campos, Adriano Massuda, Iris Valle, Gustavo Castaño, Oscar Pellegrini.

Salud Colectiva y Psicoanálisis

Los psicoanalistas que se ocupan de lo publico para pensar lo referente a la pobreza/miseria pasaron a recurrir en general a textos no psicoanalíticos, esto podría obedecer al menos a tres factores según Rosana Onocko Campos. En primer lugar que en el corpus teórico tradicional, la pobreza no es ni un concepto, no tiene estatuto alguno. En segundo lugar, los psicoanalistas que publican no trabajan en lo público. Por último, los que trabajan en lo público casi no publican.

Desde el retorno de la democracia, la apertura de espacios institucionales provoca un ingreso de profesionales psi a los servicios públicos. Se vuelven a formular preguntas que no son novedosas.

Este trabajo pretende revisar algunas categorías psicoanalíticas y discutir su pertinencia y valor de uso, contrastadas con ciertas categorías clásicas de la salud colectiva. Se busca entonces abrir el debate para nuevas práticas menos desguarnecidas de lo referencial teórico y más provistas de referencias ético-políticas y en permanente trabajo de elucidación, "el trabajo por el cual los hombres intentan pensar lo que hacen y saber lo que piensan".

Tanto en Argentina como en Brasil, asistimos en la actualidad a conformaciones sociales sumamente complejas, donde la violencia de todo tipo muchas veces sustituye la mediación simbólica ligada al valor fundante de la palabra.

Debemos hoy diferenciar la forclusión del Nombre del Padre de las múltiples formas de expresión de estas degradaciones del patrimonio simbólico que llevan a las locuras a expresarse de un modo más ligado a la impulsividad, a la inmediatez y en el caso de mujeres a un sufrimiento silencioso. Naturalización de la mortificación hecha cultura, que hacen de la vida una actualidad permanente, sin historia. Un sin palabras muchas veces solo inscripto en el cuerpo propio. Colapso generacional de las funciones maternas y paternas que impotentizan la palabra y su relación con la transmisión de una historia, una novela familiar.

Se trata de resituar, acompañar, sumplementar funciones constitutivas para que exista un niño, que se deben constituir en cada espacio posbile, con gestiones críticas en las escuelas con redes de asistencia y sin obviar el desafío de una atención más singularizada cuando esto lo amerite.

Desterritorialización, es frecuentemente otra palabra para significar desculturización. Cuando el hombre se encuentra con un espacio que no ayudó a crear, cuya historia desconoce, ese lugar es la sede de una vigorosa alienación.

¿Cómo interferir con su ambiente si no les pertenece? La noción de residencia no desaparece. El lugar de trabajo, por más breves que sean, son espacios de vida que tienen peso en la producción humana. Según Lowenthal, el pasado es otro país. Para los inmigrantes, sus experiencias vividas quedaron atrás y la nueva residencia obliga a nuevas experiencias. Se trata de un embate entre el tiempo de la acción y el tiempo de la memoria. Obligados a olvidar, su discurso es menos contaminado por el pasado y por la rutina, a veces es nulo, un no discurso. Un sufrir silencioso.

Los papeles de lo masculino y lo femenino también están desconfigurados. El desempleo produce una posibilidad de subempleo para las mujeres, que pueden entrar al mercado como empleadas domésticas o temporales.

El reconocimiento de estas nuevas formas de sufrir y de enfermarse nos lleva a retornar a algunas tradiciones de dos áreas: el psicoanálisis y la salud colectiva.

Rescatando algunas tradiciones del Psicoanálisis

Castoriadis decía que las SI (Significaciones Imaginarias) mantenían unida a cualquier sociedad. Éstas tienen tres funciones: Estructuran las representaciónes del mundo (la más importante es la que la sociedad tiene de sí misma). En segundo lugar, designan las finalidades de la acción (lo que se debe y no debe hacerse). Y por último establecen los tipos de afectos característicos de una sociedad.

Esta identificación social tiene una función fundamental: organizar una defensa contra la muerte. Pero sólo opera si las significaciones que instaura pueden ser consideradas imperecederas. Según éste autor, la sociedad de consumo ha creado un conformismo generalizado y pegoteado, tal que sólo puede existir al precio de que no haya un núcleo de identidad importante y sólido: individualidades deshilachadas.En y por esta crisis del proceso de identificación, la sociedad pierde la posibilidad de autorrepresentarse como centro de sentido y de valor. Muchos solos perciben a la sociedad como una entidad limitadora y de control que les fue impuesta: ilusión mounstruosa e indicativa de un proceso de desocialización.

En el otro polo, está el individuo que ve la historia como un paisaje turístico, hace de todo para olvidarse que un día va amorir y quedo lo que hace no tiene el mentor sentido, corre, compra, practica deportes, ve televisión, en suma: se distrae, creando una cultura de la cosmética y la banalidad, contracara macabra de la otra mitad social, la arrojada a la lucha por la supervivencia cotidiana en los márgenes. Una sociedad con estas caracteristicas tiene enormes dificultades para pensarse, rehacerse, reinventarse a sí misma, hasta cabe la pregunta de si se trata de "una" sociedad.

Para el psicoanálisis estamos siempre desconociendo una porción de nosotros mismos. No se trata, por lo tanto, de una polaridad consciente/inconsciente que se correspondería con otra racional/irracional, sino de que asumamos al ser humano como un ser que nunca será absolutamente dueño de sí, un ser "barrado" que no lo puede todo, y que nunca tendrá la certeza de conocer a la perfección el rumbo de su deseo. Esta característica de nuestra condición de humanos también nos marca en nuestra condición de trabajadores, siendo central en el caso de los trabajadores de salud.

Según Kaës, la institución funciona para el psiquisimo como aseguradora de funciones de la vida social y psíquica(como la madre), "es una de las razones del valor ideal y -necesariamente persecutorio- que ella asume tan fácilmente".

Ser un trabajador de la salud, del servicio público, creer en el valor positivo del propio trabajo, constituyen funciones estructurantes de la subjetividad y ayudan a soportar el malestar que deviene de las tareas colectivas, malestar en cierta medida inevitable, según Freud.

Kaës llama a esto adherencia narcisistica a la tarea primaria. Los sujetos necesitan identificarse favorablemente con la misión del establecimiento en el cual trabajan, creer que su trabajo tiene un valor de uso. Cuando el contexto de trabajo coloca obstáculos a la tarea primaria, sea por falta de recursos humanos, de materiales o por exceso de autoritarismo gerencial, los sujetos se valen de estrategias defensivas para atenuar el propio sufrimiento psíquico. Algunas de ellas serían el llamado excesivo a la ideologización, somatización, burocratización, desarrollo de estados pasionales ("es el desbordamiento de la capacidad de contener y ser contenido; ... surgen defensas por gragmentación")

En los equipos de salud y de educación acontecen procesos de identificación imaginaria entre trabajadores y usuarios. Si la población del área de cobertura es vista como pobre, desvalida, degradada, sin valor, después de un tiempo, el propio equipo se sentirá así.

También puede suceder que, en la tentativa de defenderse de ese espejo desagradable, el equipo se cierre intentando una discriminación mayor entre el "nosotros" y los "otros"...

A veces es peor todavía, los trabajadores pueden tornarse agresivos y tomar represalias contra los usuarios. Otras, asumen una función mesiánica colocándose como únicos salvadores de esa pobre gente, fijando a la población en un lugar de eternos carenciados y dependiente de una política pública que ellos no tienen ninguna obligación ni de formular, ni de controlar: ellos solo tienen derecho de pedir y recibir. La construcción de pasividad es evidente.

Nuestras instituciones están cada vez más frágiles. No habiendo disponibles valores nacionales o locales, en muchas oportunidades solo el fanatismo religioso reeditado da cuenta de realizar algún enlace subjetivo/simbólico.

Kaës propone crear dispositivos de trabajo que permitan reestablecer un espacio subjetivo conjunto, un área transicional común relativamente operatoria.

No se trata solo de crear espacios de circulación de la palabras e intercambios autorreflexivos sino de poder comprender también que esos espacios son frecuentemente el 'locus' de presentación de una 'mise' en 'scene' de estados pulsionales incoscientes. Oury agrega "no se trata de una complementariedad más o menos romántico moderna del tipo "estamos todos del mismo lado", que se pierde en lo especular, sino de una complementariedad inconsciente.

Rescatando algunas tradiciones de la Salud Colectiva

A fines de los años '90, el tema de la subjetividad se destaca. La discusión sobre la reformulación de los modelos asistenciales, o sea, sobre las diversas formas de organizar el trabajo en salud, es todavía reciente y más retórica que práctica. Comienzan a destacarse aspectos como las relaciones institucionales y la producciones subjetivas en esos contextos.

El "territorio" aparece como algo más que un espacio en un mapa, un lugar. Milton Santos: "la globalización hace también redescubrir la corporeidad". En el ser human, el cuerpo como una certeza materialmente sensible, delante de un universo difícil de aprehender; aún el dolor moral duele en el cuerpo (aumento de prevalencias de las enfermedades psicosomáticas, disminución de la franja etárea de los infartados).

Cooperación y conflicto son la base de la vida en común. Porque cada cual ejerce una acción propia, la vida social se individualiza; y porque la contigüidad es creadora de comunión, la política se territorializa con la contradicción entre organización espontaeidad.

El lugar, pensado de este modo, es el marco de una referencia pragmática al mundo. Enfatizar que lo cotidiano tiene una dimensión espacial es hacer de los lugares una categoría operacional de territorio. Y retomar el énfasis en que no hay acciones colectivas que no sean mediadas por su extrema singularidad.

La categoría de "vulnerabilidad" da marco para desplegar algo de esta relación entre territorio y lugar, intentando que no sea un aggiornamiento de la categoría de "riesgo". Se pueden articular allí aporte socio-antropológicos, sanitarios y conceptos provenientes del campo de la clínica psicoanalítica. El paradigma del risego abrió nuevas posibilidades para el conocimiento epidemiológico y sus relaciones con la medicina, y al hacerlo restringió la lectura sobre el espacio de la salud. Pensar en términos de riesgo significa pensar en probabilidades de eventos, un reduccionismo. Un enfoque que no confiere discernimiento suficiente para realizar intervenciones reconociendo ls singularidades presentes en el territorio.

El concepto vulnerabilidad posibilitaría la inclusión del sujeto/singularidad en las acciones de salud. Si el riesgo es probabilístico y cuantitativo, la vulnerabilidad es especulativa y cualitativa. Y como bien advierte Ayres, es relacional.

Esto nos llevaría a otros conceptos, como el de búsqueda activa, que constituye una actividad clásica de las "vigilancias" sanitarias o epidemiológicas. Buscan identificar casos de enfermedades, focos de contagio y/o contaminación. Pretende anticiparse a la demanda. Tiende a desburocratizar a los equipos que estarían más motivados e imbuídos de su tarea, por otro, "el gran ojo" puede ser una forma más de los mecanismos de control de la población.

Otro concepto que nos interesa es el de ampliación de la clínica, concepto formulado buscando la superación del paradigma biomédico. Presupone la incorporación de otras evaluaciones de riesgo como las fragilidades subjetivas o de redes sociales, como así también la necesidad de retomar la dimensión de desvío de la clínica, siempre vinculado a una cierta terapéutica, a un posible pronóstico, al retorno de la función ética de contribuir a mejorar la vida y defenderla, pero sin sustituir a las personas del protagonismo de su propia trayectoria. Una clínica que contribuya a la producción de autonomía.

Nos gustaría llamar la atención sobre el carácter de lo clínico como aquello reprimido en los discursos sanitaristas. Lo que diferencia a los trabajadores de salud del resto de la población en términos de valor de uso (y de cambio) de su propia fuerza de trabajo es la calificación técnica y es, siempre, "un determinado saber". Pero también acarrea el riesgo de que problematicemos la clínica como una disciplina técnica y no como una práctica social.

Entrecruzando conceptos:

Tres combinaciones indeseables y una deseable (la cuarta):

1. Vulnerabilidad sin escucha.

2. Búsqueda activa sin reconocimiento de los lugares y su potencia.

3. Ampliación de la clínica sin responsabilización del sujeto (construcción de autonomía).

4. Significaciones imaginarias y subjetividad del equipo: una gestión.

1.Vulnerabilidad sin escucha:

En ocasiones multiplican esfuerzos para vincular esa familia "problemática" a otros programas sociales, subsidios (becas) especiales, coberturas de educación o promoción social. Esto incide en el cotidiano de estos grupos generando algo identificable a una especie de entrega pasiva, resignada, de encarnación del lugar de objeto (de las políticas públicas). Contribuímos así a la reproducción de figuras parentales destituidas, padres ineficaces simbólicamente a la hora de encarnar la ley en sus hogares, de madres descalificadas en su ternura. Hemos visto numerosas veces esas familias, estigmatizarse y quedar fijadas en su impotencia por causa de nuestras intervenciones, supuestamente responsables y bien intencionadas. Es necesario poner en juego una escucha implicada con el retorno al rumbo del propio deseo de esos padres y madres objetalizados, de esos niños. Devolver una cuota de responsabilidad a quien le cabe, dar valor a la palabra, intentar hacer contratos, combinaciones con esas personas y no dar todo resuelto y normativizado. Estar atentos a las señales de potencia, estimular su percepción. Resignificar lo que ellos sí saben o sí pueden.

2.Búsqueda activa sin reconocimiento de los lugares y su potencia:

Por más empobrecida que pueda estar una región en cualquiera de sus aspectos; recursos materiales, culturales, educacionales, serán siempre las personas que ocupan esos 'lugares' quienes podrán darnos las pistas de las potencialidades escondidas en esas comunidades. La pobreza no debe hacernos suponer la ausencia total de recursos. Si se desconoce esa riqueza y variedad, estaremos produciendo mero control social, alimentando el gran ojo de vigilancia.

Pero por sobre todo, estaríamos perdiendo la posibilidad de contruibuir a la invención e implementación de políticas como una forma de estar en el mundo, de abonar a la relación entre organización y espontaneidad, a al acción en la polis respetando la numerosidad social. Un territorio donde cambiar el mundo es posible, no por ellos (los pobres, las comunidades) sino con ellos, no de una vez y para siempre sino en cada gesto cotidiano, en la construcción del protagonismo de la propia vida.

3. Ampliación de la clínica sin resposabilización del sujeto:

Proponernos realizar una clínica ampliada significa que intentamos estirar los bordes de esa clínica más allá del paradigma bio-médico hegemónico vigente. Incluir ciertos análisis de vulnerabilidad, traer la dimensión de una escucha que sirva de aporet a proyectos negociados, compartidos con los usuarios y las comunidades.

Una clínica que asuma la evaluación de riesgos, su dimensión de prevención (secundaria, terciaria) y de negociación en términos de reducción de daños ¿qué es posible en este caso, para este paciente, en este contexto?. Pero a veces fácilmente la clínica resbala hacia la tutela y el encuadramiento.

No es porque las personas no saben que no dejan de fumar o no usan preservativos. No es necesario interpretar. A veces vale una pregunta, o la afirmación de la propia castración (la no-omnipotencia: "no sé más como ayudarlo" por ejemplo, puede abrir el camino para que el sujeto se implique de nuevo con la propia vida antes entregada a los técnicos).

4. Significaciones imaginarias y subjetividad del equipo: una gestión.

Entendemos a la gestión como uno de los modos de producir las necesarias articulaciones clínico-políticas en la injerencia de lo cotidiano.

Equipos que tienen imágenes congeladas, cristalizadas y fijas de sus supuestos usuarios y usuarios que no cambian en nada por el contacto con los servicios y las políticas. ¿A quién servimos entonces? ¿Al status quo?

Intentar producir lazos, redes, nuevas posibles significaciones imaginarias en las comunidades parece imperioso. Se torna necesario conseguir que los equipos hagan prxis en su propia práctica, manteniendo activas y abiertas las preguntas: ¿para qué sirve?, ¿qué estamos produciendo?, ¿cómo conseguir eso, si los equipos no tienen un lugar dónde poder analizar sus propios dolores de trabajar, de ver, de tener que saber -todos los días- que existe toda esa injusticia y esa desigualdad y esa pobreza en todos los órdenes? Los equipos que trabajan en esas regiones periféricas y desfavorecidas necesitan activamente de dispositivos desalienantes.

Millones de seres humanos juegan todos los días a hacer de cuenta que eso no existe. No es que no sepan. Pueden jugar a no saber. Quien trabaja en regiones empobrecidas y desagradadas no tienen esa chance. Aquí no bastan órdenes, reglas, organigramas o resoluciones. Precisamos una gestión que produciendo articulaciones político-clínicas se asuma en su carácter de gestión incluyendo la subjetividad del equipo, y que asuma así su cuota de responsabilidad en la producción del mundo.