Día 3: Sarraceno - La ciudadanía como forma de tolerancia.

Éste es uno de los mejores textos que leí en mi vida. (Sí, ya sé, tampoco leí mucho).

El texto trata sobre la integración social, los marginados, sobre todo bajo la óptica de la salud mental pero también ampliandose a los indocumentados, las etnias, etc. Habla de las identidades totalitarias como excluyentes, y una frase que me encantó y resume el texto es que hay que dejar de normalizar la diversidad y "diversificar la normalidad".

Dejo acá mi "resumen" (Más bien es un recorte de lo mejor del texto, así que pueden leer esta versión y emocionarse):

Recortes míos sobre el texto:

Autor: Benedetto Sarraceno

Título: La ciudadanía como forma de tolerancia.

Vamos ahora a poner orden entre los conceptos hasta aquí mencionados volviendo al paradigma de la salud mental y de la enfermedad mental.

Los conceptos que nos servirán son los siguientes:

- el modelo biomédico es un paradigma simplificador

- la colonización de todo sufrimiento humano por parte del modelo biomédico es un riesgo real

- la multiplicación artificial de las identidades ligadas a los sufrimientos es una consecuencia de los conceptos citados anteriormente

- las respuestas que cada identidad recibe son cada día más fragmentadas

- se multiplican y refuerzan las fronteras entre las identidades

- el sujeto desaparece frente a la identidad en la cual está encerrado y por la cual está definido.

Podemos expresar esta secuencia lógica en forma más articulada:

El modelo biomédico de la enfermedad mental busca paradigmas lineares de causa- efecto y no tolera la complejidad que lo obligaría a dar respuestas complejas.

La extensión del modelo biomédico a todos los sufrimientos psicosociales determina una clasificación artificial de los sufrimientos en categorías simplificadas (la mujer golpeada se transforma en paciente deprimida, el refugiado de guerra se transforma en paciente que sufre de estrés postraumático etc...).

Una primera etapa de la utopía debe ser la del reconocimiento, sin indecisiones ni excepciones, de que cada hombre y mujer es "productor de sentido".

En otras palabras, no es la discapacidad resultante de condiciones de enfermedad o de sufrimiento psicosocial la que quita sentido a los seres humanos sino una decisión discriminatoria tomada por otros. Una decisión que define la producción de sentidos ajenos a la razón dominante como "ausencia de sentido".

Y de allí empieza el proceso de pérdida del poder material y psicológico, la institucionalización dentro de categorías definidas una vez para siempre, la simplificación de las respuestas hasta la respuesta más simple y aniquiladora de la internación.

Hay que hacer el camino al revés: reapoderar, desinstitucionalizar las identidades ficticias, reconstruir la historia del sujeto, reconstruir espacios y tiempos para la expresión del sentido.

Hay que desconfiar de aquellas soluciones planteadas por la ilusión positivista de normalizar la diversidad. Es mucho más simple normalizar la diversidad que diversificar la norma.

Sin embargo, estos procesos de rehabilitación, integración o inclusión no pueden ser vistos como procesos de normalización donde son los eslabones débiles de la cadena que deben modificarse mientras los eslabones fuertes no cambian.

Los que no tienen piernas podrán caminar gracias a piernas artificiales, es cierto, pero también gracias a menores barreras arquitectónicas en las ciudades.

En otras palabras si la discapacidad pertenece al sujeto, el handicap del cual sufre pertenece a la comunidad que lo rodea. La diversidad entonces debe inducir un cambio en las reglas del vivir y no solamente un cambio en sí misma. La inclusión no es el aprendizaje de parte de los pobres de las reglas de los ricos, sino es el cambio de las reglas de juego.

Hace muchos años visité un taller de rehabilitación para pacientes dentro un hospital psiquiátrico. Los pacientes producían objetos de terracota y los mandaban a unas tiendas de la ciudad. La ciudad en que se encontraba el hospital era constantemente visitada por los turistas que querían comprar los objetos de terracota que son una artesanía muy renombrada de aquella ciudad.

Pregunté a uno de los pacientes cómo le iba el negocio: ¿vendían muchos de sus objetos de terracota? La respuesta fue simple y clara: "Ni uno vendemos".

"¿Y por qué?", le pregunté yo. "Porque los turistas no son tontos y compran artesanía de buena calidad en las tiendas y la nuestra es fea".

Volví dos años después y me explicaron que ahora los pacientes ya no trabajan más en el hospital porque tenían una tienda propia de artesanía en la ciudad. Fui a visitarlos y con mucho entusiasmo. Otra vez hice mi pregunta: vendían mucho o poco. El mismo señor de hace dos años me contestó: "No vendemos nada". ¿Y por qué? "Los turistas miran y siguen adelante para otras tiendas que venden artesanía de mejor calidad que la nuestra". Yo puse una cara triste pero el señor se dio cuenta y me dijo: "Ahora sí que estamos contentos, ahora es muy diferente que antes". Yo no veo mucha diferencia. El señor me dijo con voz clara y alegre: "Mire, hace dos años yo era un psicótico que hacía terracota fea. Ahora yo soy el dueño de una tienda de artesanía de esta ciudad, psicótico todavía, y el business (así dijo) anda muy mal, como muchos otros en este país. Somos comerciantes en dificultades". Este señor tenía muy clara la diferencia entre ser psicótico excluido o ser psicótico incluido, o sea, gozar del derecho de ser un ciudadano antes que un enfermo. Lo que él ganaba era la posibilidad de estar sentado en el bazar árabe, psicótico, pobre, pero ciudadano. Había ganado identidades adicionales y no era más dueño de una sola identidad.

La ciudadanía es el marco ineludible de cualquier discurso sobre la diversidad. La ciudadanía es la precondición de cualquier tratamiento de la enfermedad. La ciudadanía es un derecho en sí: suma de derechos negativos (a no ser excluido, a no ser abandonado, a no ser violado) y de derechos positivos (a ser atendido por los servicios de salud, a ser atendido bien, a ser reconocido en sus necesidades).

La utopía de la salud para todos puede transformarse en programa real, en objetivo concreto cuando salud y ciudadanía sean vistas como escindibles.

En nuestra época actual y en el futuro la tolerancia deberá ejercerse con menos énfasis sobre la buena voluntad de los individuos y mucho más sobre la afirmación de derechos substanciales protegidos por las colectividades y por sus organizaciones públicas. una minoría iluminada sino en la capacidad de organización de los recursos y de las instituciones que existen en una comunidad.

La tolerancia como ética del respeto de la igualdad de los seres humanos se transforma en ética del acceso a las oportunidades materiales y afectivas de que una comunidad dispone.

Los usuarios tienen derecho a encontrar quien los escuche, apoyo psicológico, programas de rehabilitación, tratamientos farmacológicos adecuados, oportunidades de socialización, posibilidad de ser hospitalizados por periodos breves en ambientes adecuados (y los manicomios no son ambientes adecuados a nada) etc... porque estas son las herramientas que han mostrado ser efectivas para ayudar a los que padecen de enfermedades mentales. Punto. No hay mucho que discutir.

Un servicio de salud mental de alta calidad es un sistema de espacios físicos y de recursos humanos capaz de interactuar con el nivel primario de atención de salud, con otros sectores del sistema de salud, con otras agencias sociales y con la comunidad que lo rodea. El servicio tiene que ser constantemente atravesado y habitado por los usuarios y los profesionales de salud mental. El servicio no puede ser proveedor de una oferta cerrada, o sea definida una vez por todas. No se trata de un restaurante que tiene sus platos fijos y los clientes deben adaptarse a la oferta, esta lógica funciona en los restaurantes porque los clientes pueden escoger varios restaurantes hasta que encuentren la comida que le agrade más. El servicio de salud mental sirve a una población que vive en un área definida del territorio y los usuarios tienen derecho a encontrar lo que les sirve a ellos y no lo que el dueño del restaurante ha establecido. Hay servicios de salud mental que ofrecen terapia farmacológica y nada más, otros que ofrecen psicoterapia familiar porque es lo que le gusta al dueño etc...No puede ser así.

Hay que reflexionar cuidadosamente sobre la noción de "recurso" en salud mental. Todos ustedes recordarán el cuento de Robinson Crusoe que después del naufragio del barco se encuentra solo en una isla desierta. Robinson está desesperado porque no encuentra salida a su situación: no hay de qué comer y no hay agua tampoco. No hay nada de nada.

Su única posibilidad de supervivencia está en el pecio del barco semisumergido: con mucho trabajo él puede salvar algunas galletas, vino, otros alimentos y muchas otras cosas que le podrán servir en su vida solitaria de náufrago. Con el transcurrir del tiempo, sin embargo, estos recursos van desapareciendo y Robinson empieza a ver con otros ojos el ambiente que lo rodea. Empieza una exploración sistemática de la isla y encuentra un río, unas plantas, vegetales, animales...y poco a poco la isla desierta se transforma en un lugar de vida posible, llena de recursos...hay de todo...hasta un otro ser humano.

El río, las plantas, los vegetales, los animales y el hombre que residen en esta isla estaban allí desde siempre. Robinson simplemente no los había visto. Lo que se modifica no es la isla sino la mirada de Robinson.

A los profesionales de salud mental que viven en el Sur del mundo y que preguntan "dónde" podrían irse con una beca para aprender "la buena psiquiatría" no hay necesariamente que contestar con una lista de ciudades de Estados Unidos, de Inglaterra, de Alemania etc...Se les puede también contestar:

"Visite los servicios de salud mental de la Provincia de Río Negro en Patagonia, aprenda rehabilitación psicosocial en los centros de salud mental de Santos o en algunos CAPS de São Paulo, o en la ciudad de Madras en India, o en los centros de atención primaria de Irán. Allí podrán encontrar una riqueza de los servicios de salud mental que realmente es extraordinaria y que muestra cómo la psiquiatría pobre del Sur puede a veces enseñar mucho a la pobre psiquiatría del Norte." Empecé hablando de utopías y termino hablando de organización de servicios.

En realidad yo creo que la utopía de la tolerancia y la ciudadanía como forma moderna de la tolerancia serán más reales solamente en la medida en que la reorganización de la banalidad de la vida diaria (lo que incluye los servicio de salud) y la reafirmación de la subjetividad volverán a ser parte integrante de cualquier discurso general sobre nuestro futuro.