"La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/atención, debate profundizado por la medicina social latinoamericana, mostraba la imposibilidad de diferenciar enfermedades “mentales” de “biológicas” y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensión social en su análisis. A partir de ello, era posible afirmar que el éxito del campo de la salud mental sería, paradójicamente, su extinción para quedar incorporado en prácticas integrales de salud. Por esa causa he afirmado, en más de una oportunidad, que la función del psicólogo en las prácticas en salud no es ocuparse de los problemas o patologías “mentales”, sino de la dimensión subjetiva del proceso de salud- enfermedad-atención."
y el otro:
IX JORNADAS NACIONALES DE SALUD MENTAL
I JORNADAS PROVINCIALES DE PSICOLOGÍA
SALUD MENTAL Y MUNDIALIZACIÓN: ESTRATEGIAS POSIBLES EN
7 y 8 de octubre 2005 · Posadas · Misiones · Argentina
Autora: Alicia Stolkiner.
Título: Interdisciplina y salud mental.
En un trabajo de los ochenta planteaba:… “la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” (Stolkiner, A, 1987). Indicaba en ese trabajo la existencia de un movimiento o tendencia, en configuración, que iba de la ciencia poseedora de un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas sociales alrededor de situaciones problemáticas. Es de este movimiento de lo que hablamos cuando hablamos de interdisciplina. En su base está la transformación de las formas de representar el pensamiento científico y su relación con las prácticas que sólo puede comprenderse en el contexto de las transformaciones y las crisis de un largo período. En ese mismo contexto se produjeron simultáneamente cambios en las formas de representarse la salud y la enfermedad, lo “mental” y el abordaje de sus patologías.
Para esa época, definía la salud mental como un campo de prácticas sociales y señalaba la necesidad de comprender la historicidad de la configuración del mismo, que no era reducible al de la psiquiatría y su nacimiento político, analizado por Foucault (Stolkiner A., 1988). También decía que la existencia de este campo tenía un núcleo duro que lo justificaba: el fenómeno de las instituciones asilares manicomiales y la objetivación desubjetivante del paciente.
La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/atención, debate profundizado por la medicina social latinoamericana, mostraba la imposibilidad de diferenciar enfermedades “mentales” de “biológicas” y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensión social en su análisis. A partir de ello, era posible afirmar que el éxito del campo de la salud mental sería, paradójicamente, su extinción para quedar incorporado en prácticas integrales de salud. Por esa causa he afirmado, en más de una oportunidad, que la función del psicólogo en las prácticas en salud no es ocuparse de los problemas o patologías “mentales”, sino de la dimensión subjetiva del proceso de salud- enfermedad-atención.
Posteriormente, buena parte de los actores de este proceso habían sido silenciados por la dictadura y los servicios de salud mental habían sobrevivido en particular aislamiento. Al retornar la democracia quedaba todavía por romper el efecto que el aislamiento y la invisibilidad habían tenido sobre los actores y las teorías. En contraposición, durante el retorno a las formas democráticas de gobierno la entrada del discurso de
No obstante, la crisis del 1989 y el viraje posterior en la relación entre estado- mercado y sociedad civil produjo un quiebre en esta posibilidad.
Mientras el abordaje interdisciplinario requiere de un contexto donde la tendencia sea a la integración, la década del 90 se caracterizó básicamente por la desagregación y fragmentación institucional. La reforma del Sistema de Salud, consecuente con la del Estado, profundizó la fragmentación histórica del sector salud en
La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. Como afirma Nora Elichiry (1987,pag. 337) : ..” una cooperación ocasional no es interdisciplina” , se requiere de una actitud de “cooperación recurrente”. Si la lógica hegemónica es de competencia individual o de competencia de mercado entre profesiones y corporaciones, las condiciones de desarrollo del accionar interdisciplinario encuentran obstáculos importantes, vale a modo de ejemplo el conflicto corporativo suscitado alrededor de
Durante esa década los servicios de salud se vieron fuertemente tensionados por el proceso de reforma. La “mercantilización” del sistema de salud (Laurell A.C.) y la inclusión de la lógica y los principios de la economía neoclásica en el campo sanitario, motorizó formas de cuantificación de la productividad de los agentes del sistema que generalmente no se compadecían con el objetivo de la práctica y puso en el centro de la escena la evaluación de costo efectividad, con una definición de efectividad generalmente estrecha.
No obstante ésto, la resistencia “teórica” de los profesionales del campo de la salud mental ante lo interdisciplinario había cedido, para ser reemplazada por una mayor aceptación en el discurso, acompañada de una baja capacidad de concretarlo en hechos. Simultáneamente la profundización de las brechas de inequidad, la pauperización y el incremento del desempleo impactaban en los servicios de salud incrementando y complejizando la demanda. La necesidad de actuar mancomunadamente se imponía por los hechos y resultaba particularmente evidente en el primer nivel de atención.
Para esa época, en la investigación en terreno, escuchábamos a los profesionales del primer nivel definirse a sí mismos como “bisagra” o como “trinchera” entre el sistema de salud y las necesidades de la comunidad (Barcala A. y Stolkiner A.,2001), más que como puerta de entrada. El aumento de las barreras de acceso a los servicios tensionaba particularmente el primer nivel y deterioraba sus vínculos.
La crisis del 2001 fue el corolario de ese proceso y conjugó el deterioro de las condiciones de vida de más de la mitad de la población, con una fuerte aparición de nuevos actores y formas de participación social ante la emergencia. Todavía no son totalmente evaluables sus efectos en las representaciones sociales, pero muchos de los postulados que habían legitimado las reformas de los 90 se derrumbaron. Entre ellos aquel que sostenía la necesidad de un estado mínimo y prescindente frente a la operatoria del mercado. La modificación del escenario se acompaña de nuevas representaciones y nuevos actores.
En ese punto estamos ahora. Las políticas en salud vigentes no implican necesariamente un viraje radical con respecto a las anteriores en cuanto a sus postulados básicos (Comes Y., 2005), pero incluyen una mayor direccionalidad del estado y el retorno del discurso de
En el contexto macro de la mundialización existe, en relación a salud mental, un tensionamiento de antagonismos. En un extremo se renueva un biologismo duro que tiende a encontrar en lo genético y lo orgánico la raíz de todo padecimiento subjetivo como causa fundamental, se trata de un reduccionismo extremo al servicio de invisibilizar las determinantes subjetivas y sociales. Por esta vía la atención se centra en la terapéutica individual y la prescripción psicofarmacológica, valga el ejemplo de la proliferación de diagnósticos de Síndrome de Déficit Atencional en los niños. Por otro lado desde lo teórico y desde las prácticas cotidianas se torna insostenible pensar en una comprensión y un abordaje unidimensional de los problemas.
El primer polo del antagonismo representa claramente actores poderosos que van desde la industria farmacológica hasta corporaciones profesionales. El segundo probablemente se liga a la inorgánica resistencia de lo social y se manifiesta también en algunas propuestas de reforma de los sistemas enunciadas por organismos internacionales, tal el caso de
En ese punto estamos y en ese contexto cabe reflexionar sobre la interdisciplina y
la salud mental hoy. Conviene detenerse en algunos conceptos.
De qué hablamos cuando hablamos de Interdisciplina:
Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse necesariamente en un paradigma pos positivista. Reconocer una contraseña que agrupa a quienes adhieren, de diversas maneras, a una epistemología que no homologa el objeto del conocimiento al objeto real, que reconoce la historicidad y por lo tanto la relatividad de la construcción de los saberes disciplinarios, que no supone relaciones lineales de causalidad y que antepone la comprensión de la complejidad a la búsqueda de las partículas aisladas. En uno de sus textos sobre abordaje de sistemas complejos, Rolando García plantea: ..” se trata, en primera instancia de una metodología de trabajo…,pero al mismo tiempo, un marco conceptual que intenta fundamentar el trabajo interdisciplinario sobre bases epistemológicas” (1986). Esto diferencia la interdisciplina del “collage posmoderno”.
La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese posicionamiento obliga básicamente a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima algo que existía previamente: las importaciones de un campo a otro, la multireferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la existencia de corrientes de pensamiento subterráneas --de época-- atravesando distintos saberes disciplinarios. La actividad interdisciplinaria, sea de la índole que sea, se inscribe en la acción cooperativa de los sujetos, requiere de ello. Pese a esa plataforma común hay distintas corrientes sobre la interdisciplinareidad.También podemos decir que hay puntos de confluencia entre el enfoque interdisciplinario y las estrategias cualitativas de investigación. El central está en la relación sujeto-objeto de conocimiento. Reconocer que no existe un constructo teórico sin sujeto implica una relativización del concepto de objetividad que incluye dentro de la producción misma de conocimientos la dimensión ética y política de los mismos (Alvesson M y Skölldeberg, 2000).
Por último quiero reiterar un desafío mayor que se presenta particularmente en las prácticas: cómo integrar saberes que no son disciplinarios, que no se estructuran como conocimientos científicos. Esta es una pregunta que atraviesa la dimensión estética y el arte (cabe recordar que la producción artística es, también, una forma de comprensión de la realidad), la ética y los constructos de las comunidades y los actores. Sobre esto volveré luego.
Los espacios posibles de articulación interdisciplinaria
“En el debate actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta yuxtaposición dos tipos de prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de la configuración de equipos interdisciplinarios asistenciales. Esta yuxtaposición es esperable dado que la diferencia es de énfasis en cuanto al producto. En el caso de la investigación el énfasis es la producción de conocimientos. En el caso de los equipos asistenciales el énfasis está en la acción. Nadie, no obstante, podría separar de manera absoluta la investigación de su efecto en las prácticas y nadie podría suponer que el desarrollo de acciones no produzca, o deba producir, simultánemente conocimientos. Más aún, sería esperable un futuro en que esta diferencia se diluyera a su mínima expresión” (Stolkiner A.,1999). De esta afirmación se deduce que los espacios de la práctica interdisciplinaria en salud mental son el ámbito académico e investigativo, y el de las diversas acciones, programas e instituciones de salud.
En el primer punto de esta exposición me he detenido en los obstáculos que las formas institucionales del sector salud suelen constituir para el abordaje por problemas y en las posibilidades que abre la profundización de estrategias de atención de Atención primaria de
la investigación.
Las instituciones universitarias tienden a organizarse disciplinariamente y configurar un campo y un discurso. Con respecto a ello escribe Mario Testa (1997): ..”el discurso universitario postula una doble normatividad: la que deviene de la autoridad de quien lo emite y la que deriva del método con el cual se lo formula. Vamos a llamar al primero `académico´ y al segundo ´científico´”.. Señala el carácter doblemente performativo del primero : “no sólo pretende el acaecimiento de lo que enuncia sino que afirma la verdad de su propia enunciación” y lo considera el sustento principal de la ideología del modelo médico hegemónico y del status de su práctica. Con respecto al discurso científico considera que puede definirse, dadas sus condiciones de producción, casi por oposición al discurso académico, por su multiplicidad de voces y porque es demostrativo, no performativo. Esta tensión es máxima en momentos en que las instituciones universitarias también están en proceso de revisión de sus postulados fundantes. En ellas la investigación interdisciplinaria comienza a construir espacios a contrapelo de una tendencia académica que pugna por fortalecer compartimentos y super-especializaciones como sostén de la pugna de poder de sus agentes.
Nuestra experiencia en investigación interdisciplinaria nos enfrentó, más de una vez, con la resistencia de las instancias que no saben muy bien donde colocar, en la estructura prefigurada, este “espécimen”. Hemos experimentado que ese espacio de cierta marginalidad o desterritorialización, este funcionar en el borde o en interfase, tiene costos pero también amplía los márgenes de libertad del pensamiento.
La investigación interdisciplinaria requiere de un particular esfuerzo metódico de articulación: entre cuerpos teóricos, entre niveles de análisis y entre dimensiones temporales. Cuando se trata, además, de Investigación en Políticas, Sistemas y Servicios de Salud complejiza la relación teoría—práctica (revisa el concepto tradicional de transferencia de resultados) e incorpora actores no convencionales al proceso de investigación (Stolkiner A., 2001).
El otro espacio de prácticas interdisciplinarias es el de equipos y programas de salud/salud mental, la última pregunta de los organizadores de este evento.
Interdisciplina o Interpráctica Profesional
En un trabajo anterior (Stolkiner A. 1999 II) planteaba que en el caso de los equipos llamados interdisciplinarios de los servicios y programas de salud, la composición de los miembros se desliza desde los campos de las disciplinas a losde las incumbencias y perfiles profesionales. Los contextos institucionales en que se desenvuelven no son académicos y pregnan fuertemente sus prácticas. Para contemplar problemas y requerimientos específicos preferiría diferenciar los equipos que se insertan en Servicios Hospitalarios de aquellos que se desenvuelven en prácticas comunitarias.
En estos últimos es cada vez más frecuente que algunos de sus miembros no sean profesionales o no representen una disciplina científica sino otro tipo de saber (saberes no-disciplinarios). Tal es el caso de la dimensión estética y simbólica que puede aportar un miembro que proviene del campo del arte y no de la ciencia, o la acumulación de saberes que aporta un educador popular o un operador con niños que están en la calle. Interesante desafío al cual me había referido tangencialmente en el primer número.
La primera tarea de construcción inter-saberes que desafían estos equipos es, obviamente, la formulación del programa a desarrollar y de sus objetivos. La base de la misma es la definición del problema y de sus actores. El marco referencial común implica, entonces, acuerdos básicos ideológicos: cual es el tipo de relación que se intenta construir entre equipo asistencial y “beneficiarios” del mismo, por ejemplo: ¿Cómo se define al sujeto de estas acciones?
Al estar demasiado cerca de las demandas y necesidades sociales, y demasiado lejos de los ámbitos destinados a la reflexión; la temporalidad de estos equipos suele carecer de dispositivos específicos en los cuales conceptualizar rigurosamente sus prácticas. Estos dispositivos son los espacios necesarios para pasar de la sustentación pragmática o intuitiva a la explicitación de los distintos saberes en interjuego, resulta indispensable que los constituyan e institucionalicen. Uno de los pasos para sistematizar los conocimientos producidos en las prácticas es Incorporar herramientas de investigación. Hay un límite muy fino entre una investigación y las herramientas no convencionales de evaluación de programas y servicios. Buena parte del propósito de
En el espacio hospitalario y de atención de mayor complejidad lo esperable sería pasar de la “interconsulta” a la integración de acciones de salud mental en los servicios, con el objetivo de revertir la desobjetivación de las prácticas tradicionales. Este proceso puede venir de la mano de la modificación posible de la institución hospitalaria desde una agrupación de servicios por órgano a patología a una red de prestaciones por cuidados progresivos que tenga como figura central al sujeto de la atención.
Pese a estas consideraciones, debemos reconocer que el núcleo de las prácticas interprofesionales es el abordaje interdisciplinario. Sucede que en ellas se conjugan otros problemas: todo grupo humano pone en juego la cuestión del poder. Un discurso disciplinario y una competencia profesional son herramientas de poder, aceptar su limitación reduce el mismo. En los equipos de salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia relativa de cada saber se define en relación al problema y no por el peso o tradición de cada profesión. Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas según profesión. Resulta generalmente necesario para constituirlo un “operador de interfase” un agente que comprenda horizontalmente el lenguaje de las distintas disciplinas en juego y opere como traductor.
¿Ese no esta en alguno de los modulos de la materia?
ResponderEliminarTengo que dar en final de Salud ahora en las fechas veraniegas.
Me encanto tu idea del blog chee!! Lo acabo de descubrir y vengo leyendo los textos; al menos parecen seguir una determinada linea, mas alla de la cantidad, ¿no?
Estoy leyendo mas que nada los comunitarios, estan bastante buenos algunos.
ResponderEliminarEste no sé si estaba en Salud - Stolkiner. Pero en general Stolkiner habla siempre de lo mismo. Igual yo particularmente éste texto no lo entendí mucho, es como que no supe ver a qué apuntaba realmente.
Te recomiendo el "Día 3" y "Día 7" =)